Медицинский обзор эпизода 2x18 “Sleeping Dogs Lie”

В этой серии Доктора Хауса была интересная медицинская загадка и интересные этические дебаты. Далее будет несколько раскрытий сюжета, так что читайте на свое усмотрение.

Главный пациент Ханна, 25-ти летняя молодая девушка с нарушением сна, которая 10 дней уже не может заснуть. Среди ночи она сказала своей подруге Макс, что пойдет выпить стакан вина и вернется. Когда утром Макс проснулась, Ханны в постели не было, она нашла ее на полу, та ударилась головой о стену после того, как выпила целый бутылек снотворного, но все равно так и не заснула. Ханну госпитализировали, и она попала в отделение Хауса.

Первым предположением врачей было инфекция, шизофрения или наркотики, но все это было довольно быстро исключено (хотя если честно не очень убедительно - простой анализ крови не исключает инфекцию на начальной стадии или скрытую, и не существует простых тестов чтобы исключить психические расстройства). Следующим их предположением было зрительные нарушения, поэтому они решили исследовать сетчатку и оптический нерв. Во время проведения диагностики Форман и Кэмерон обратили внимание, что Ханна засыпает на 10-30 секунд и даже не догадывается об этом.

Исследование глазного дна было в норме. КТ головы не выявила опухоли, тромба или эпилепсии (это было впечатляюще, т.к. КТ не определяет эпилепсию). Теперь Хаус решил намеренно не давать Ханне спать и посмотреть спровоцирует ли это еще какие-то симптомы. Это план быстро сработал и у Ханны возникло ректальное кровотечение ярко-красного цвета. На основании этого симптома возникло подозрение о нарушении свертывания крови или опухоли кишечника. Чейз сделал колоноскопию, но она была, в общем, нормальной. (Учитывая, что Хаус хотел чтобы Ханне не давали спать, я могу понять почему Ханне во время процедуры не давали седативные препараты, но не было причины не дать ей какие-то анальгетики.) Во время процедуры у Ханны возникло обильное носовое кровотечение. Ей перелили 2 единицы цельной крови (большинство врачей использовали бы в этой ситуации эритроцитарную массу, но теоретически, цельная кровь лучше для пациентов с нарушением свертываемости, возможно, по этому решили использовать ее). Анализ ректальной крови выявил эпителиальные клетки из носа, это предполагало, что источником крови было носовое кровотечение. (Обычно, кровь пройдя через гастроинтестинальный тракт становится темно-красно-коричневой, черной или цвета кофейной гущи из-за пищеварительных процессов. Ярко-красная кровь, как в данном случае, предполагает кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта)

Дифференциальный диагноз теперь интоксикация или коагулопатия (другое название для нарушения свертываемости). Выяснились еще некоторые факты истории болезни: незадолго до того, как начались проблемы со сном, у Ханные была сыпь, которую диагностировали как аллергию на сумах, а Макс подарила Ханне собаку. Сыпь вылечили дозой стероидов, а собаку вернули из-за аллергии Ханны. Теперь Хаус предположил у пациентки гранулематоз Вегенера. Когда Кэмерон проводила биопсию верхних дыхательных путей для подтверждения Вегенера, она обратила внимание, что у Ханны БДГ (быстрое движение глаз во время сна), но в этот момент ее глаза были открыты и она находилась в положении сидя (впоследствии этот симптом так и не был полностью объяснен). Для Хауса это означало какое-то двигательное нарушение, Форман предположил бешенство, а Чейз рассматривал аллергию. Во время проведения теста на аллергены (Вы, наверное, тоже обратили внимание как много проблем у пациентов Хауса возникает именно во время проведения тестов? Мое предложение – никогда не доверять проведение тестов членам команды Хауса), у пациентки на спине появилось большая подкожное кровотечение, что означало тяжелое внутреннее кровотечение. Форман сообщил, что на основании показателей крови, у Ханны острая печеночная недостаточность и без трансплантации она погибнет через несколько часов (из-за развития печеночной недостаточности, печень перестает синтезировать белки свертывающей системы крови, что приводить к внутренним и подкожным кровотечениям).

У Макс и Ханны оказалась одна группа крови и Макс добровольно согласилась стать донором печени. Хаус предполагал, что трансплантация даст им еще 36 часов для установления диагноза. Дифференциальный диагноз теперь включал вирусный гепатит, рак (селезенки или яичников), неходжкинскую лимфому, болезнь Вильсона или отравление грибами. Для исключения этих состояний были проведены многочисленные тесты.

Операция по трансплантация прошла успешно (несмотря на то, что ни у кого из команды хирургов не были надеты защитные очки, это серьезное нарушение техники безопасности). Все проведенные тесты Ханны были нормальными. Хаус решил, что иммуносупрессивная терапия скрывает основное заболевание, которое лежит в основе состояния Ханны, и полностью ее прекратил (иммуносупресанты используются после трансплантации для профилактики отторжения пересаженного органа). Вскоре у Ханны возник острый синдром отторжения трансплантата с высокой температурой. Уровень лейкоцитов был в пределах нормы, хотя должен был быть низким, это подсказало врачам, что у пациентки какая-то инфекция. Дифференциальный диагноз теперь включал туляремию, лептоспироз, брюшной тиф или возвратный тиф (сыпной тиф). Хаус заподозрил, что инфекция как-то связана с собакой, и когда он понял, что собаку привезли с юго-запада страны, он еще раз осмотрел пациентку и быстро нашел бубон (увеличенный, воспаленный лимфоузел инфицированный бактериями Yersinia pestis), что подтверждало диагноз бубонная чума. Переносчиками чумы являются блохи, по гипотезе Хауса, вши инфицированный чумой, которые обычно поражают луговых собачек (грызун, напоминающий суслика – прим. перев.) инвазировали собаку Ханны и потом перепрыгнули на нее, а с помощью сильных антибиотиков они смогут вылечить Ханну.

Медицинский сюжет был неплохой. Не было больших ошибок, не считая отсутствия защитных очков и ярко-красной крови, но было много мелких ошибок. Но ничего, что бы могло испортить весь эпизод.

Не медицинский сюжет мыльной оперы в этом эпизоде вышел на первый план, и был полностью построен на этических вопросах. Во-первых, ссора между Форманом и Кэмерон вокруг этичности публикаций. Кэмерон написала статьи про клинический случай одного из их пациентов и отдала Хаусу на рецензию. Значительно позже Форман так же написал статью про этого пациента, но устроил, так что Хаус просмотрел его статью раньше и опубликовал ее первым. Это разозлило Кэмерон и она обвинила Формана в том, что он украл ее работу или, по крайней мере, идею. В конце серии, она извинилась перед Форманом, но Форман извиняться отказался, заявив, что он не сделал ничего, за что ему нужно извиняться, добавив, что они только коллеги, но не друзья. Во-вторых любовные отношения Ханны и Макс. Ханна собиралась бросить Макс, но волновалась, что если Макс узнает об этом, то откажется быть донором части своей печени. Кэмерон хотела сказать Макс правду, но Хаус запретил. В итоге оказалось, что Макс знала о планах Ханны и считала, что чувство вину за донорство удержит Ханну с ней. Мне понравилось, что в этих этических дисскусиях не было понятно кто выиграл и кто был прав. Никто не был полностью прав.

Медицинская загадка в этой серии получила твердую 4+, ее решение заслужило так же 4+. Медицина в общем получила 4. Не медицинский сюжет был лучшей частью серии и получил 5.

Источник: http://medsocium.com/community/doktor-khaus.htm