Медицинский обзор эпизода 7x04 “Massage Therapy”

Маргарет, женщина 30 лет, смотрит телевизор дома в одиночестве, когда слышит подозрительный шум. Она встает и замечает, что дверь в дом открыта. Она в страхе добирается до телефона и звонит мужу, пытаясь выяснить, почему дверь открыта, он говорит ей, что уже почти дома, и, что, если ей действительно страшно, пусть она зайдет к соседям. Она слышит, как хлопает дверь и в панике бежит в прихожую, где сталкивается с мужем. Не успев прийти в себя, Маргарет начинает сильно тошнить и она корчится от боли в животе.

Маргарит поступает в больницу для обследования. До этого у нее несколько дней были боли в животе, но без рвоты. Также у нее слегка повышен показатель функций печени. Начинается дифференциальный диагноз, Чейз знакомит коллег с нанятой им женщиной для замены Тринадцатой, доктором Келли Бенедикт, очень привлекательным врачом-психиатром. После представления нового члена команды началось ее испытание, которое показало, что ее знания не очень глубоки. Предложенные ее гепатит и аппендицит были быстро отброшены, а команда сосредоточилась на двух возможных диагнозах - отравление свинцом и фиброзе печени. Ангиограмма должна была показать фиброз, а Форман с Таубом отправились искать причину отравления свинцом в дом пациентки.

Ангиограмма не показывает фиброза, но выявляет некое сужение в области печени, по-видимому, следы старых рубцов. Также врачи обнаруживают сломанные ребра. Обыск дома Маргарет не приводит к желаемым результатам, но врачи обнаруживают, что пациентка была в Трентоне, а не там, где она говорила, в день накануне проявления симптомов. Позже в свое оправдание Маргарет говорит, что она просто перепутала даты, и что это не было преднамеренной ошибкой. Также она сказала, что ребра сломала еще в колледже, когда занималась велоспортом.

Некоторое время спустя у Маргарет развивается суправентрикулярная тахикардия (аномально быстрый пульс, возникающий в верхней половине сердца). Ни один из обычных приемов (каротидный массаж, аденозин) не помог, и пациентку перевели на кардиостимулятор. Тем временем, команда делает необходимые звонки, чтобы проверить слова Маргарет, но узнают, что этой женщины еще не существовало 3 года назад, и что она использует номер социального страхования какой-то пожилой леди. Когда перед Маргарет выкладывают эти факты, она признается врачам (и своему мужу), что когда-то она была замужем. Ее бывший муж ее избивал, и это он сломал ей ребра. Когда она переехала в другой город, он нашел ее, и отравил ее собаку, тогда она сменила личность и скрылась. Она рассказывает, что ее настоящее имя Дженни, и что в Трентон она ездит в группу поддержку жертв домашнего насилия.

Сосредоточив внимание на симптомах сердца и желудка, Бенедикт сыплется перед Хаусом и Форманом. Ее предположения гастрита, фибрилляции предсердий, цистита (воспаление мочевого пузыря) и холецистита (болезнь желчного пузыря) были в пух и прах разнесены. Хаус же предполагает, что бывший муж Дженни решил отравить ее, как он это делал уже раньше с ее собакой, и учитывая тот факт, что входная дверь, по словам пациентки, была открыта. Ей назначили пралидоксим - фосфорорганическое лекарство против отравления пестицидами. Лечение не помогло, а у пациентки началась лихорадка. Ее поместили в охлаждающее одеяло. На следующем диф диагнозе был предложен эндокардит, но тут же отброшен, и выбран вариант болезни легионеров.

Муж Дженни говорит, что позвонил в больницу в Трентоне, но там нет никакой группы поддержки жертв насилия. И он задается вопросом, кто же она, и кем она была раньше. Когда он пытается поговорить с ней, у нее начинаются галлюцинации - повсюду ползают черви, змеи и все горит. Рентген мозга выявил различные поражения. На дифференциальном диагнозе команда предполагает, что галлюцинации могли быть вызваны тремя возможными заболеваниями - абсцесом, лимфомой или болезнью Вегенера. Доктор Келли Бенедикт не согласна и считает, что поражение головного мозга просто совпадение, и она думает, что Дженни на самом деле страдает от психических расстройств, она подозревает у той биполярное расстройство личности. Но физические симптомы говорят об обратном, и Хаус не соглашается с Келли, и назначает пациентке биопсию мозга. В тот момент когда Чейз уже начинает сверлить череп, Тауб замечает, что у Дженни нет температуры, а значит один из симптомов нужно исключить. Это же подтвердил и опрос доктора Бенедикт, которая еще ранее уменьшила температуру у охлаждающего одеяла, чтобы пациентка не замерзла. Может ли лихорадка быть всего лишь реакцией на антибиотики? (Нет, так как антибиотики были назначены после появления лихорадки, в действительности, они использовались лишь от этого симптома). Тут у команды случается озарение, что у Дженни не было рвоты с самого ее появления в больнице. Минус еще один симптом. Тогда Хаус останавливает кардиостимулятор, и ничего не происходит - пульс пациентки в норме. А это был последний из ее физических симптомов. Доктор Бенедикт предполагает, что психические симптомы Дженни - галлюцинации, возможно, были вызваны стрессом на физические, но Хаус понимает, что все как раз было наоборот. Ее психические симптомы были первичны, а вот физические - вторичны. Он назначает пациентке галоперидол (Галдол, нейролептическое средство) и лоразепам (Ативан, успокоительное) и сказал команде позвонить ему, когда она проснется от наркоза. Оказалось, что Дженни страдает шизофренией. И она тайно посещала психиатра в Трентоне (отсюда и ее частые визиты туда) и принимала рисперидон в качестве лекарства, контролирующего психические расстройства. К сожалению, именно они и вызвали побочные действия (сначала это были боли в животе), тогда ее врач начал понемногу отучать от этого лекарства, прием которого резко остановился, когда она прибыла в клинику. Ее физические симптомы были вызваны рисперидоном, а галлюцинации вернувшейся шизофренией.

И как обычно, основные жалобы выделены красным, незначительные - синим, а небольшие придирки - зеленым:

Как побочные эффекты от приема рисперидона ухудшились, когда лечение ими было прекращено? До этого, несмотря на то, что он принимался некоторое время, он не вызывал лихорадку и тахикардию.

Рефлектроное воздействие на блуждающий нерв является первым средством при суправентикулярной тахикардии (СТ) (то есть сделать его нужно до инъекции аденозина). Затем, если это не сработает, то колят аденозин, причем несколько раз при необходимости. Если и это не работает, то прибегают к помощи кардиостимуляции (то есть электрошоку). Кардиостимуляторы не играют никакой роли при лечении острой СТ.

Извините, что поправляю психиатра, но Дженни страдала больше от галлюцинаций, чем от биполярного расстройства.

И они не объясняют поражения в височной доле.

Ангиограмма не является основным тестом для диагностики фиброза печени. Она может быть полезна при оценке степени заболевания уже после его диагностирования, но это не очень хорошо использовать ее на момент постановки диагноза. (УЗИ, КТ или МРТ - являются в данном случае лучшим выбором, но биопсия печени, конечно же, золотой стандарт для диагностики фиброза печени).

Может быть Дженни больше не тошнило, потому как она "сидела" на сильных антирвотных лекарствах, как и большинство пациенты с рвотой?

Хотя пралидоксим используется для лечения от отравления фосфорорганическими соединениями, атропин также требуется (в действительности, последние исследования показывают, что атропин является ключевым элементов при лечении, а пралидоксим не так важен).

ЭКГ и отсутствие узлов Ослера не являются вескими причинами для исключения эндокардита (узла Ослера, например, встречаются только у 10-25% пациентов, больных эндокардитом). Эхокардиограмма - надежнее, но даже в лучшем случае она верна на 90%. Нужно сделать анализ крови на посев, который по-настоящему может исключить эндокардит.

Мне нравится, как Хаус назначил пациентке сильный транквилизатор (галоперидол) и слабый (лоразепам) и ожидает, что ее разбудят (даже через несколько часов), и его понимают. Но такого не произойдет.

В общем догадка "они звонят изнутри дома" - была всего лишь отвлекающим маневром и не имела ничего общего с диагнозом. И что? Она просто оставила дверь открытой?

И это не объясняет поражения в височной доле.

В этот раз была хорошая медицинская загадка, удивительно, что хотя симптомы и были общими и достаточно распространенными, Хаус взялся за это дело. Тем не менее я ставлю твердую 4-ку. Окончательное решение было логичным, если не учитывать временные рамки, и подходящим. Я ставлю 4-. О медицине в среднем. Со второй недели прогрессия логична за исключением очевидных ошибок (антибиотики/лихорадка, лечение СТ). Я ставлю 4-. Мыльная опера по-прежнему хороша. Мне понравился новый врач, хотя безусловно, она не создана для команды Хауса, также нужно больше показывать Уилсона. Ставлю 4.

Источник: http://www.politedissent.com/archives/6014