Медицинский обзор эпизода 7x03 “Unwritten”

В кабинете своего дома, выстроенного в готическом стиле, Элис, знаменитая писательница, автор серии книг для подростков о детективе Джеке Кэнноне, наносит заключительные штрихи на свое последнее творение, а затем запирает его в сейфе. Она заводит разговор с мальчиком-подростком, находящимся в ее комнате, однако внезапно осознает, что он лишь плод ее воображения. Она открывает ящик письменного стола, вытаскивает из него пистолет и засовывает себе в рот. В тот момент, когда она уже готова выстрелить, с ней случается припадок. Пистолет выстреливает раньше времени, пуля лишь вскользь задевает ее щеку. Услышав выстрел, горничная спешит к Элис, вызывает скорую помощь, и Элис увозят в клинику.

В приемном покое Хаус лично осматривает Элис, так как он – пламенный поклонник ее книг. Когда он мягко журит ее за попытку самоубийства, она пытается сбежать из клиники; тогда Хаус помещает ее на 72 часа в психиатрическое отделение для принудительной терапии. Он созывает консилиум для осмотра Элис и наблюдения за повторным припадком. Она оказывается пренеприятнейшим пациентом. Между тем Хаус и Кадди отправляются на свидание, которое проходит в доме Элис в поисках ключа к разгадке. Горничная рассказывает им, что в последнее время Элис часто мучили боли в спине и руке. Они также узнают, что она каждый день съедает по несколько банок консервированного тунца. Хаус не может открыть сейф, где лежит ее последняя повесть, однако ему удается извлечь ленту из пишущей машинки, с помощью которой он надеется прочитать ее.

Тем временем в больнице ни Форману, ни Таубу не удается довести Элис до припадка. Хаус замечает, что с Элис градом льется пот, но только с одной стороны. Зная о ее пристрастии к тунцу, врачи подозревают гидраргироз (отравление ртутью), однако первые же тесты оказываются отрицательными. Тем не менее, Хаус принимает решение начать хелатную терапию при одновременном получении доказательной реакции, однако просит об этом Кадди, так как Элис требует, чтобы ее лечила женщина-врач. Некоторое время спустя Элис увольняет свою горничную, делает высокомерные замечания Кадди и хочет, чтобы ее вновь лечили врачи мужского пола. Тауб и Чейз приходят, чтобы начать лечение. Элис видит Чейза насквозь. Когда ее спрашивают, что она думает о Таубе, она говорит, что он напоминает ей ее бывшего мужа. И тут у нее внезапно разыгрывается сильнейшая головная боль и угрожающе подскакивает давление. Чейз предполагает, что это реакция на хелатную терапию, однако Тауб ее даже не начинал.

У Элис наблюдается головная боль, припадки и усиленное потоотделение, время от времени это сопровождается повышением давления. Отравление ртутью исключено. Предполагают гемолитический уремический синдром, но от этой мысли вскоре отказываются. Хаус отмечает, что в обоих случаях (припадок и повышение давления) тяжелое состояние наступало в результате стресса. Он предполагает, что это может происходить вследствие чрезмерного выброса адреналина. Это наводит на мысль о наличии феохромоцитомы (опухоли, выделяющей адреналин). Врачи пытаются сделать МРТ, однако магнит томографа буквально выдирает хирургические винты из ее ноги – металлические винты, о которых она явно умышленно не сообщила врачам – что вызывает тяжелые ожоги и повреждения тканей.

Хаус решает попробовать другой подход. Он говорит Элис, что она выбрала слишком болезненный способ самоубийства. Он предлагает ей медикамент для безболезненной смерти в обмен на согласие сотрудничать с врачами. Она соглашается, и когда он дает ей шприц, она немедленно вкалывает его содержимое себе в ногу. Разумеется, это не смертельное снадобье, а снотворное. Это позволяет врачам сделать ПЭТ-сканирование; кроме того, Хаус получает возможность оставить ее в психиатрическом отделении еще на 24 часа. Результаты сканирования отрицательные. Однако назавтра УЗИ показывает экссудативный перикардит (скопление жидкости в сердечной сорочке). Для врачей это означает болезнь вирусного происхождения или рак. Хаус подходит к вопросу иначе: в ее повестях он встречает персонаж Хелен, который, по его мнению, весьма напоминает саму Элис. Хелен мучают боли, слабость, светочувствительность и депрессии. Дополненная симптомами самой Элис, четко вырисовывается клиническая картина волчанки. Проводятся исследования, которые, по-видимому, не подтверждают этот диагноз, поскольку о них дальше нет ни слова.

Позднее, когда Кадди жалуется на боль в шее из-за ремня безопасности, которым она пристегивалась во время прогулки в повозке, Хаусу приходит в голову, что Элис может страдать от повреждения щитовидной железы ремнем безопасности, которое случилось много лет назад во время автокатастрофы — той самой, в которой женщина повредила ногу. Во время их разговора она впадает в ярость, и ее внезапно парализует, что никак не вяжется с гипотезой Хауса о гипотиорезе. Тауб предполагает, что это может быть травматическая сирингомиелия. Симптомы соответствуют диагнозу, однако Элис отказывается от исследований и лечения. Наконец, обратившись к найденным старым записям, Хаус понимает, что произошло. После той аварии у нее развилась сирингомиелия, но что еще страшнее, тогда погиб ее сын, и в его смерти она винит себя. Хаус убеждает женщину, что это не ее вина: он указывает на запись об аневризме в протоколе вскрытия, а это свидетельствует о том, что в момент аварии ее сын был уже мертв. Освободившись от бремени вины, она соглашается на лечение.

Как обычно, основные жалобы отмечены красным значком, менее серьезные – синим, а совсем незначительные симптомы - зеленым:

Врачи говорят о симптоме «повышенного потооотделения», однако не обращают внимания на самый важный момент: оно наблюдается только с одной стороны. Хаус придает этому факту большое значение, указывая на него Форману и Таубу. Это явно свидетельствует о расстройстве неврологического характера, однако не изучается должным образом (или никогда не упоминается). На основании одного этого симптома можно было бы поставить правильный диагноз или по крайней мере определить этиологию заболевания значительно раньше.

В национальном архиве не хранятся все истории болезней. Каждый врач/клиника ведет свой собственный архив. Безусловно, централизованная система хранения данных могла бы существенно облегчить поиск причины болезни, однако это было бы нарушением всех норм неприкосновенности частной жизни.

Как связана сирингомиелия с экссудативным перикардитом?

Обычно пациента не так-то просто поместить в психиатрическое отделение для принудительной терапии (это зависит от страны). При отсутствии серьезных медицинских противопоказаний такие пациенты помещаются в психиатрическое отделение. Если из-за их физического состояния это невозможно, за ними устанавливается круглосуточное наблюдение. И Хаус с его командой никак с этим не связаны.

Мне трудно поверить, что человек может прожить 10 лет с таким серьезным поражением щитовидки. С другой стороны, она заявила, что ненавидит врачей, и это объясняет, почему она не обращалась за медицинской помощью.

Результаты ПЭТ-сканирования оказываются отрицательными, и поэтому они решают провести УЗИ всего организма?

Не мудрствуя лукаво, следовало провести мало-мальски внимательный осмотр пациентки, который бы позволил заметить хирургические шрамы на ее голени и предположить ортопедическую операцию. Быстрое рентгенологическое исследование подтвердило бы наличие металлических спиц. В нашей клинике, если рентгенологи хотя бы подозревают наличие металлических предметов в организме пациента, назначается рентгенологическое исследование.

Еще одна медицинская загадка этой недели, ставлю 4+. Конечный диагноз был поставлен правильно; во всяком случае, он больше чем обычно соответствовал симптомам. Он также заслуживает 4+. Медицинский контекст на этой неделе был куда лучше: переход от диагноза к диагнозу был почти логичным, а суеты было меньше. Твердая четверка. Мелодраматические мотивы остались неплохими, но, я думаю, они не так хороши, как в предыдущие две недели: 4.

Перевод медицинского обзора www.politedissent.com